新农合信息

发布时间:2015年06月07日 来源:本站原创 点击: 次

参合病人就医流程


参合慢性病员凭农合症、慢性病卡——医院门诊挂号——诊疗——慢性病补偿窗口缴费——取药

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参合人员凭农合证——医院门诊挂号——诊疗——凭证入院——住院处农合窗口登记——预交押金——住院治疗——到住院处结算报销




新型农村合作医疗

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? ? * 参合人员门诊医疗费用在乡级及以下可使用个人账户内的金额,乡级以上医疗机构不再办理个人账户业务。重症慢性病门诊业务正常运行。

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? ? * 浉河区参合农民在我院(中医医院)住院的,门槛费减100元,即400元,补偿比例为阶梯式比例,400元<医疗费用≤2000元的部分按60%补偿,医疗费用>2000元的部分按80%补偿。正常分娩补偿550元,剖宫产补偿1600元。

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? ? * 平桥区新农合门槛费500元,补偿比例为阶梯式比例,500元<医疗费用≤2000元的部分按60%补偿,医疗费用>2000元的部分按80%补偿。正常分娩补偿550元,剖宫产补偿1600元。

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? ? * 新农合参合人员每人每年由统筹基金支付的医疗费用最高限额为15万元,超过15万元之后统筹基金不再支付。

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? ? * 新农合住院病人出院后十五日内因同病种再次住院门槛费减半,一个参合年度内再次或多次住院门槛费减半。

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? ? * 14岁以下(包括14岁)的儿童住院,门槛费减半。

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? ? * 下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

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? ? 1、应当由公共卫生负担的;

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? ? 2、应当从工伤保险基金中支付的;

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? ? 3、应当由第三人负担的;

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? ? 4、因故意犯罪、违法、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的;

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? ? 5、在境外就医的、在市外发生的外伤性伤残;

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? ? 6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的;

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? ? 7、机动车伤(含助力车、电动车)。

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浉河区2015年度新型农村合作医疗 统筹补偿实施方案

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? ? 为进一步加强新农合基金管理,提高基金使用效率和农民受益水平,推进新农合制度建设,根据《河南省卫生计生委 河南省财政厅关于做好2014年新型农村合作医疗工作的通知》(豫卫基层〔2014〕4号)和原省卫生厅、省财政厅、省中医管理局印发的2014年度新农合统筹补偿方案指导意见及信阳市卫生局 信阳市财政局印发的2014年度新农合统筹补偿方案指导意见等文件精神,结合我区实际,制定本方案。

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? ? 一、实施原则

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? ? 新农合制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

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? ? (一)自愿参加,多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新农合,遵守有关规章制度,按时足额缴纳合作医疗费用。除中央、省、市财政给予扶持外,区、乡两级政府每年安排一定的专项资金,积极引导支持建立新农合制度。争取并鼓励机关、企事业单位、社会团体和个人资助新农合。

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? ? (二)以收定支,保障适度。新农合制度要坚持以收定支、收支平衡的原则,科学合理确定补助范围、起付标准、支付比例和年度封顶线。既要保证制度有效运行,又能减轻农民经济负担,使农民能够得到最基本的医疗保健服务。

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? ? (三)大病为主,兼顾小病。新农合制度实行大病统筹为主,兼顾小病门诊统筹的办法,缓解大多数农民群众因病致贫、返贫问题,公平享受基本的医疗保健服务,提高抵抗疾病风险能力,促进合作医疗持续有效运行。

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? ? 二、组织管理

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? ? (一)新农合制度采取以区为单位进行统筹的办法,实行区办区管。区委、区政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门主要领导参加的领导小组,组长由区长担任,领导小组下设新型农村合作医疗管理委员会(以下简称“合管委”)和新型农村合作医疗监督委员会(以下简称“合监委”)。合管委主任由区分管卫生的副区长兼任,主要职责是贯彻中央和省市的有关规定,制定我区新农合的有关政策和措施,提供政策保证,负责组织、协调、管理和指导新农合工作的开展。区合管委下设办公室(以下简称合管办),合管办设在区卫生局。合管办为区合管委的经办机构,负责新农合的具体业务工作,主要职责是宣传贯彻新农合的各项政策;建立和完善各项管理制度及工作规范;负责基金的管理和使用,补偿参合者医药卫生费用;监督和管理定点医疗机构提供的医疗服务及就医者的就医行为,对违规行为进行查处。合监委主任由区政府分管监察的副区长兼任,负责监督医疗基金的收缴、使用和管理,定期对合作基金进行审查,同时对定点医疗机构的服务情况进行监督。

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? ? (二)各乡、镇、办、集聚区成立由乡(镇)长、办事处主任担任组长的新农合协调领导小组,负责本辖区新农合工作的宣传、组织、协调及新农合基金的筹集、审核、上报等。各乡、镇、相关办事处设立新农合管理办公室,简称乡(镇、办)合管办,为区合管办的派出机构。

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? ? (三)各行政村成立由村委会主任担任组长的新农合基金收缴监督小组,协助乡(镇、办)新农合协调领导小组收缴合作医疗资金,监督本村参合农民的家庭保健、就医行为和门诊统筹基金的使用情况等。

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? ? (四)区、乡两级新农合经办机构的人员和工作经费列入区级公共财政支出预算,不得从新农合基金中提取。

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? ? (五)区政府把新农合工作列入目标责任制管理范围,纳入经济社会发展和新农村建设总体规划,每年进行考评。

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? ? 三、参加者的范围、权利和义务

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? ? (一)参加人员范围

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? ? 凡居住在浉河区内的农村居民皆可自愿报名参加新农合,城镇失地农民和外出务工农民可以自由选择参加新农合或城镇居民医保或职工医保,但不得重复,否则将取消参合资格,所缴资金不予退还。除按规定批准设立的高等院校、科研院所中接受高等学历教育的全日制本、专科学生和全日制研究生参加城镇居民基本医疗保险外,包括中小学生在内的所有农村人口,均应以家庭为单位在户籍所在地参加新农合。参加新农合要以户为单位由村(居)委会办理登记注册等有关手续,中途退出者,所缴资金不予退还。

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? ? (二)参加者的权利

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? ? 1、自主选择区内定点医疗机构就医;

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? ? 2、根据病情需要,申请向上级医院转诊就医;

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? ? 3、享受新农合政策规定的医疗费用补助;

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? ? 4、了解和监督新农合基金的收支和使用情况,对新农合经办机构和定点医疗机构进行监督;

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? ? 5、对违反新农合规定的行为进行举报或投诉,举报电话: 6267020;

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? ? 6、对新农合工作提出意见和建议。

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? ? (三)参加者的义务

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? ? 1、遵守和维护新农合的各项规章制度;

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? ? 2、按时、足额缴纳合作医疗资金;

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? ? 3、配合经办机构和定点医疗机构做好工作;

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? ? 4、主动宣传新农合政策,动员更多的农民参加新农合。

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? ? 四、基金筹集

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? ? (一)筹资原则。新农合基金筹集必须坚持以户为单位自愿参加的原则。

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? ? (二)筹资机制。新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

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? ? (三)筹资标准。2015年居民参加新农合,其缴费标准为每人每年90元,中央、省、市、区各级人民政府对参加新农合者每人每年补助360元,合计每人每年450元。

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? ? (四)筹资办法。农民个人缴纳资金的筹集由乡(镇、办)政府负责统一筹集,由各行政村组织收缴。各行政村须在规定的时间内,将农民个人缴纳的资金上缴到乡(镇、办)财政部门,同时附上本村参合农民的《浉河区新农合新增参合农民个人缴费注册登记表》、修改后的《浉河区新农合参合人员档案》,由乡(镇、办)合管办审核,乡(镇、办)政府确认无误,汇总上缴区新农合基金专户。新农合的覆盖范围是全区15个乡、镇、办事处(含南湾、李家寨及部分有农业人口的办事处)。

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? ? 五、基金管理

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? ? (一)管理原则。新农合基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助的社会保险资金,要按照以收定支,收支平衡和公平、公开、公正的原则科学管理,实行独立建帐,专款专用,专户储存,任何单位和个人都不得挤占和挪用。

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? ? (二)基金管理。区财政局在社会保险基金中设“新型农村合作医疗基金财政专户”,负责核算农民个人缴纳的新农合资金和各级财政补助资金,并监督和管理新农合基金的使用。区合管办在指定的国有商业银行设立“新型农村合作医疗基金支出专户”,负责核算新农合费用的支出补助。所有新农合资金全部进行商业银行基金专户储存、管理。实行银行管钱不管帐,经办机构管帐不管钱,财政部门监管钱帐运行,管用分开,封闭运行。

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? ? 各乡镇、相关办事处人民政府要及时组织村民委员会,在规定的时间收取农民个人缴纳和乡村集体组织的扶持资金,并通过乡(镇、办)财政所统一将农民缴纳的新农合基金转入区财政“新型农村合作医疗基金财政专户”。财政部门要将各级财政补助资金及时划入“新型农村合作医疗基金财政专户”,任何部门和单位不得截留或挪用。

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? ? (三)基金监督。区合管办要加强财务管理,建立健全资金预决算、内部财务会计和审计制度,严格遵守财务和基金管理规定。基金使用要严格履行审批手续,收有凭、支有据,日清月结。区合管办定期向区合管委汇报收支情况,向社会公布新农合基金的具体收支、使用情况,保证农民知情、参与和监督的权利。把新农合基金纳入审计部门的年度审计计划,定期予以专项审计,并向社会公布审计结果。区合管办要按规定向区财政局报送新农合基金支出的月、季、年度报表,并每季末向有关部门报送新农合基金财务分析统计。区合管委定期检查、监督基金使用和管理情况。区乡新农合经办机构、各定点医疗机构、各行政村及村卫生室要张榜公布新农合基金报销情况,作为政务公开的重要内容之一。

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? ? (四)基金分配。2015年我区继续实行大病统筹+门诊家庭帐户+乡级门诊统筹的补偿方案,既提高抗风险能力,又兼顾农民受益面,既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上,又要防止新农合基金透支和过多结余。合作医疗基金分大病统筹基金(含大病保险基金)、家庭帐户基金、门诊统筹基金(含一般诊疗费)和风险调节基金。2015年,参合居民个人缴费的70元纳入家庭帐户基金,20元纳入大病统筹基金,从各级财政配套资金中按每人提取345元(含风险调节基金5元和开展大病保险基金20元)作为大病统筹基金,提取35元作为门诊统筹基金(含一般诊疗费30元)。

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? ? 按照以收定支,量入为出,略有节余的原则,科学测算,合理确定起付线、补助范围及比例、年度最高封顶线等。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%(含风险基金)。

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? ? 六、门诊补偿

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? ? (一)家庭帐户的补偿办法。家庭帐户基金主要补助参合农民在乡、村定点医疗机构就诊时支付的门诊医疗费用,由农民自己掌握使用,不设起付线及补助比例。如家庭帐户有节余,可留作下年度累计使用,但不得抵缴下年度参合基金。

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? ? (二)门诊统筹的补偿办法。

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? ? 1、总额控制,区办乡管。门诊统筹基金实行全区统筹管理,按乡镇核定门诊统筹基金控制指标(包括一般诊疗费),实行总额控制、包干使用、超支自负。原则上,乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构,村卫生室不承担门诊统筹报销。

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? ? 2、乡村共管,预算包干。从门诊统筹基金中按每人每年30元的标准提取一般诊疗费基金,实行全区统一管理,总额控制。乡级一般诊疗费每人次的收取标准为10元,由一般诊疗费基金支付9元,参合人员个人负担1元;村级一般诊疗费每人次的收取标准为8元,由一般诊疗费基金支付7元,参合人员个人负担1元,一般诊疗费不列入门诊统筹个人年度封顶线和个人补偿比例,乡镇卫生院每年1人次,村卫生室每年2.5人次,余3.5元为调剂基金。根据实施基本药物制度的乡镇卫生院和村卫生室前三年门诊人次数,合理测算一般诊疗费,包干使用,适当调整,超支不补。

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? ? 合理控制乡镇门诊统筹补偿费用年度控制总额(按人均5元提取),年底对各乡镇全年实际门诊补偿费用进行决算,对年度控制总额有结余的,可滚动结转到下年度使用,超支的由乡镇卫生院承担。

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? ? 3、家庭共享,年度封顶。参合农民在乡级定点医疗机构门诊就医,先由家庭帐户全额减免,扣减为零后,由门诊统筹基金按60%比例补偿,不设起付线。参合农民门诊统筹年度补偿个人封顶线为80元,家庭成员共享。达到封顶线后,门诊就诊费用全额自付。年度内,辖区定点乡级医疗机构不得以任何理由停止参合农民门诊统筹费用的补偿兑付。

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? ? (三)补偿范围与结算程序。门诊统筹补偿范围包括医技检查费、药品费、治疗费、手术费、理疗等费用。区级及区外医疗机构不纳入门诊统筹定点。定点医疗机构与新农合经办机构结算门诊统筹报销费用时,必须提供《浉河区新农合门诊统筹补偿登记表》和汇总表、新农合专用二联处方(结算联)等材料,向新农合经办机构申报资金。经乡镇新农合监管人员审核合格的,集中上报区新农合经办机构复核,并按复核结果向区级财政部门申请拨付资金,财政部门审核确认后,办理支付手续。

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? ? 七、大病住院补偿

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? ? (一)明确基金补偿范围。新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

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? ? 1、应当由公共卫生负担的;

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? ? 2、应当从工伤保险基金中支付的;

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? ? 3、应当由第三责任人负担的;

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? ? 4、因故意犯罪、违法、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的;

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? ? 5、在境外及港、澳、台就医的;

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? ? 6、超出新农合报销基本药物目录的,超出基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的(特殊病例由专家评审后决定能否报销);

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? ? 7、既往审核未补偿外伤的后续费用。

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? ? 对无法确定第三方责任人所发生的住院医疗费用,可由新农合基金按规定比例支付。

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? ? (二)规范转诊转院流程

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? ? 参合农民转诊转院治疗应遵循逐级转诊的原则。

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? ? 1、在区合管办认定的区、乡级直补定点医疗机构,参合农民凭《合作医疗证》可自主选择定点医疗机构,不需办理转诊手续,患者在出院后直接就地减免补偿。因病情需要转至本地市级医疗机构住院的,需信阳市第三人民医院或为啥365bet上不去_365bet888_365bet亚洲官网版办理转院手续(急诊、精神病、年度内同病种同医院住院者除外),在住院前或住院当天(节假日后的第一个工作日有效)到区合管办登记并办理电子转诊,否则补偿比下降20%。

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? ? 2、参合人员在经本市县(区)新农合管理部门认定的县(区)、乡级定点医疗机构(不包括民营医疗机构)住院治疗的,不需办理转诊手续,出院后持材料到所辖乡镇合管办按本区同级别定点医疗机构规定的补偿标准审核补偿。

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? ? 3、参合人员在经市外、省外县(区)新农合管理部门认定的县(区)、乡级定点医疗机构(不包括民营医疗机构)住院治疗的,不需办理转诊手续,出院后持材料到所辖乡镇合管办统一按二级医疗机构(市级1类)规定的补偿标准审核补偿。

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? ? 4、参合人员在具备直报的省级或跨区域市级新农合定点医疗机构住院治疗的,需在住院前凭市级新农合定点医院开具的转诊证明,到区合管办办理登记和电子转诊手续,出院后在所住医疗机构就地减免补偿(特殊原因未直补者需所住医院开出原因证明后持材料回乡合管办补偿)。意外伤害住院费用不实行即时结报,先转诊治疗待调查外伤原因后再回乡镇合管办审核补偿。

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? ? 5、参合人员需转诊到不具备直报的省级、跨区域市级、省外新农合定点医疗机构住院治疗的,需在住院前凭市级新农合定点医院开具的转诊证明,到区合管办办理纸质转诊手续,出院后凭补偿材料到所辖乡镇合管办按相应级别定点医疗机构规定的补偿标准审核补偿。

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? ? 6、参合人员直接入住到跨区域市级、省级、省外新农合定点医疗机构,在住院期间凭医疗机构的诊断证明及有关证件到区合管办办理转诊登记(直补医院同时办电子转诊)或电话备案告知区合管办(备案电话为0376-6267277),办理登记(和电子转诊),具备直报条件的,出院后在直报医院按非正常转诊下降20%比例直接补偿;不具备条件的,出院后持材料(电话备案的需到区合管办确认备案信息)回所辖乡镇合管办按非正常转诊下降20%比例补偿。

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? ? 7、参合人员在外地务工、出差、探亲、随儿女或父母临时居住确需住院治疗的,应首先选择居住地或务工地县区级以下新农合定点医疗机构就医,确因病情需要转诊至市级及以上医疗机构的,应由居住地县区级医疗机构出具转诊证明,可通过电话方式向区合管办备案(电话同上),提供患者家庭住址、姓名、农合证号、身份证号、所住医院、所患疾病等信息,出院后持有关材料到区合管办确认备案信息后回所辖乡镇合管办按相应级别审核补偿。

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? ? 8、急诊、精神病和同病种年度内同医院再住院患者不需要转诊,但在住院前(急诊和精神病可在住院期间)需持相关证明到区合管办(本地市级直接在医院)登记或办理电话备案。入住直报定点医疗机构的,可在定点医疗机构直补;入住非直报定点医疗机构的持相关材料和登记备案手续回所辖乡镇合管办按相应级别审核补偿。

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? ? 9、农村居民重大疾病(包括儿童重大疾病)在省内直补医疗机构就诊的,由市级定点医疗机构提出转诊申请,或持所住医院诊断证明,到区合管办填写重大疾病救治审批表,经审批后,方可转诊到指定的重大疾病救治定点医疗机构,出院后在救治医院直接补偿。

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? ? 10、农民工定点医疗机构就医的,执行新农合服务协议规定的补偿标准,在已联网医疗机构就医的可直补,在未联网医疗机构就医的可在参合年度内持材料回乡镇合管办按相应级别补偿。

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? ? 11、对于没有按规定时限办理转诊登记或转诊时已经出院的,患者首先提出申请,由村委会开具证明说明原因,将材料交到乡镇合管办,每月25日前统一汇总后报区管办,由合管办审核签字后返回乡镇合管办按相应级别下降20%比例补偿。

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? ? 12、定点医疗机构要认真执行转诊制度。对门诊或住院不能诊治的患者及时开出转院手续,要求真、求实,对于为出院后患者补办转诊手续或转诊时间不真实的,其纠纷或补偿由院方负责。

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? ? (三)完善住院补偿规定

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? ? 1、科学设置起付线和补偿比。为合理引导病人到基层医疗机构就医,切实减轻大病患者医疗费用负担,对住院医疗费用实行分级分段补偿。具体比例如下:

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医疗机

构级别

起付线

(元)

纳入补偿范围的

住院医疗费用

补偿比

例(%)

乡级

200

200元<医疗费用

90

县级

500

500元<医疗费用≤1500部分

60

医疗费用>1500部分

80

市级

Ⅰ类

1000

1000元<医疗费用≤3500部分

50

医疗费用>3000部分

70

Ⅱ类

1500

1500元<医疗费用≤4500部分

50

医疗费用>4500部分

70

省级

Ⅰ类

1000

1000元<医疗费用≤4000部分

45

医疗费用>4000部分

65

Ⅱ类

2000

2000元<医疗费用≤7000部分

45

医疗费用>7000部分

65

省外

2000

2000元<医疗费用≤7000部分

45

医疗费用>7000部分

65

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? ? 信阳市第五人民医院执行乡镇起付线和补偿标准;参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的,可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%;参合农民按规定转院治疗或出院后15日内因同一种病再次住院的视为同一次住院;14周岁以下(含14周岁)儿童住院的,补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%;参合人员在区级及以上中医医院住院治疗的,补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员,只能享受最高级别的一项优惠政策。本区外设农民工定点医疗机构的,执行新农合服务协议规定(区级)的补偿标准。年度补偿封顶线以当年实际获得的统筹补偿金额累计为20万元。

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? ? 2、提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者,新农合实行分段补偿,5万元以内(含5万元)部分按相应级别医疗机构规定比例补偿,5万~8万元(含8万元)部分按80%的比例给予补偿,8万元以上部分按90%的比例给予补偿。

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? ? 继续开展儿童先天性心脏病、白血病、宫颈癌、小儿苯丙酮尿症等35个病种的新农合重大疾病保障工作,补偿政策按重大疾病相关文件规定执行。

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? ? 3、、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分,补偿比例提高5%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录(试行)》(豫卫农卫〔2010〕18号)明确的中医诊疗项目。

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? ? 4、对参合孕产妇等给予定额补偿。为鼓励孕产妇住院分娩,对参合孕产妇住院分娩给予定额补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施,孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策,再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇住院平产(含难产)生育,在乡级定点医疗机构住院的,实行限价内定额补助400元,在区级及以上定点医疗机构住院的,新农合定额补助550元。剖宫产执行定额补偿标准。

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? ? 对于其他政策规定费用优惠的医疗项目,应先执行优惠政策,再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿,但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

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? ? 5、实行母婴共享补偿。筹资时(12月31日)尚未出生,错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿,出生当年可以凭患儿母亲身份证明、合作医疗证以及患儿出生医学证明或户口证明,以参合母亲身份享受新农合补偿,与参合母亲统一补偿标准。

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? ? 6、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的,住院医疗费全部参与计算,按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用;跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的,只计算新参合年度发生的住院医疗费,按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用;跨年度住院的参合人员出院年度未参合的,只计算上年度住院医疗费用,按照上年度补偿标准计算补偿费用。

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? ? 7、实行省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗,实际补偿比例过低的,可将住院医疗总费用去除起付线后,按不低于30%的比例给予保底补偿。

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? ? 8、对无第三责任人的意外伤害,其住院医药费用中可补偿费用的起付线以上部分,按正常疾病住院补偿标准的50%予以补助(含既往补偿外伤的后续费用),不享受保底补偿。其中区乡级住院患者原则上由各定点医疗机构把关(外伤原因情况不明者可报区合管办协同调查),市级及以上医疗机构住院的继续实施以外伤医疗总费用的多少明确调查层次,医疗总费用在8千元以下的由村委会调查即可,2万元以下的由乡镇合管员调查,总费用在2万元至5万元的由乡合管办协同区管办调查,总费用在5万元以上的由区管办精细调查,调查人员为两人以上,附外伤现场影像资料,办结时间最长不超过30个工作日(特殊情况除外)。要求各级医疗机构务必写清外伤原因,获取首诊真实外伤情况。

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? ? 9、对参合的精神病、结核病(信阳市第五人民医院执行乡级补偿标准除外)、艾滋病机会性感染住院患者,其政策范围内住院费用在扣除相应级别医疗机构起付线标准后,新农合补偿比例在规定基础上提高5个百分点,并与有关病种现行免费治疗政策相衔接。

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? ? 10、加强一次性医用耗材和血液制品管理。在一次性医用高值耗材的使用中,必须执行卫生行政部门的采购规定与价格,进口耗材原则上也按国产同类产品价格执行,并落实患者的知情选择权利。参合人员在定点医疗机构住院,因住院手术、急诊抢救以及发热伴血小板减少综合征重症病人的用血费用纳入报销,发热伴血小板减少综合征和手足口病重症病人使用静脉注射用人免疫球蛋白纳入报销。

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? ? (四)实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿

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? ? 将恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗、慢性肾功能不全透析治疗等五种特殊病种,以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病(非隐匿型)等15种慢性病医疗机构门诊费用纳入大病统筹基金支付范围,不设起付线,对器官移植抗排异治疗费用执行《关于调整新农合肾移植术后患者门诊诊疗补偿方案的通知》(信浉卫〔2013〕294号)文件规定,可报销费用按100%比例补偿;对其它四种特殊病种执行市、区、乡级统一按85%的比例补偿,对另外普通15种重症慢性病乡级、区级、市级补偿比统一为85%、80%、75%。病人一年累计获得慢性病门诊补偿最高不超过该病种规定的年度限额,如需住院治疗,年累计费用之和不得超出本年度封顶线。

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序号

慢性病种

年度封顶线(元)

1

异体器官移植术后

80000

2

慢性肾功能不全

80000

3

再生障碍性贫血

50000

4

血友病

50000

5

恶性肿瘤

50000

6

系统性红斑狼疮

10000

7

精神病

10000

8

肺源性心脏病(含阻塞性肺气肿)

5000

9

肝硬化失代偿期

5000

10

帕金森氏病

5000

11

癫痫

4000

12

慢性肾炎

4000

13

糖尿病

3000

14

慢性活动性肝炎

3000

15

急性脑血管疾病后遗症

3000

16

类风湿性关节炎

3000

17

冠心病

3000

18

高血压

3000

19

肺结核

3000

20

甲状腺机能亢进

2000

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? ? (五)巩固完善支付制度改革

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? ? 1、按照《河南省卫生和计划生育委员会关于开展常见病新农合定额补偿工作的通知》(豫卫基层〔2014〕5号)文件要求,对首批选择的25种常见病种的相关治疗开展新农合定额补偿,符合条件的参合人员在各级医疗机构住院治疗,新农合基金按规定的定额标准,对其住院医疗费用予以补偿,各级医疗机构要签好《参合住院患者知情同意书》。原按病种付费相关文件同时废止。

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? ? 2、合理控制次均住院费用,抑制医疗费用不合理上涨。根据统筹基金的筹集情况和上年度医疗机构次均住院费用增长情况,合理衡定2015年度各定点医疗机构次均住院费用标准。促进定点医疗机构合理利用诊疗项目,不断开发新技术,加强自我管理,规范医疗行为,切实控制医疗费用不合理增长,保障新农合基金安全。

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? ? 3、继续推行住院总额预付制度。根据统筹基金增长情况,剔除定点医疗机构不合理增长费用,结合各定点医疗机构上年度实际住院人次、次均住院费用、实际补偿比、年度违规费用等数据综合考评,合理确定各定点医疗机构的住院总额预付总量。按照“月分析、季考核、半年调控、年终结算”的办法,根据日常考核结果动态调整各医疗机构预付总额,严格控制区外转诊,严禁分解住院、向门诊转嫁费用、推诿病人等行为,控制医疗费用不合理上涨,确保新农合支付制度改革顺利推进。

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? ? 4、试行分组分类按病种付费方式改革。学习息县的做法选一个区级医院和两个乡镇卫生院作为试点,选10个便于操作的病种作为谈判基础,逐步探索适合我区且科学有效的付费管理模式。

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? ? 八、医疗机构管理

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? ? (一)新农合实行定点医疗服务。新农合定点医疗机构,由区合管委按照择优选择的原则,在全区已取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构中选定,并加强监管力度,实行动态管理。定点医疗机构必须与区合管办签订医疗服务合同,严格遵守合同条款,主动接受考核和监督。

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? ? (二)定点医疗机构内应设新农合管理办公室,配备专职工作人员,专人办理新农合服务业务;要建立健全内部各项管理制度,严格执行区合管委及区合管办制定的政策和规定,对违反规定者,要及时进行处理和纠正。

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? ? (三)乡级合管员为区合管办派驻乡镇的工作人员。在区卫生行政部门领导下,区合管办具体负责乡级监管人员的管理,实行统一调配、统一考核、统一发放工资。区卫生行政部门要支持新农合管理办公室及分布在各乡镇的新农合监管人员独立开展监管工作。乡级新农合定点医疗机构应为乡级监管人员提供必要的办公及生活条件,支持和配合乡级监管人员的工作。

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? ? (四)定点医疗机构必须执行价格主管部门制定的医疗服务和药品价格政策,规范各种诊疗行为,严格执行新农合报销基本药物和诊疗目录及限价定额补偿文件精神。区乡级医疗机构不得使用目录外药品,市级医疗机构目录外药品费用不得超过药品费用的3%;诊疗费用所占比例乡级不得超过3%,区级不得超过5%,市级不得超过10%,使用时必须征求患者或家属同意并签字,否则由定点医疗机构承担。

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? ? (五)通过合理规定大型设备检查结果阳性率、限制高值耗材使用、次均住院费用、人均住院费用、住院人次数、统筹基金总额预算、最高限价补偿等方法,严格控制医疗费用的不合理增长。

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? ? (六)采取多种方式加强定点医疗机构监管,规范医疗服务行为。卫生行政部门要加强对定点医疗机构服务行为的监管,完善管理办法,落实三级预警制、末位淘汰制,定期督导制、暗访抽查制和医药费用警告与通报制度,将新农合工作纳入日常工作考核指标体系,督促各定点医疗机构严格执行新农合相关政策规定,对出现的违规违纪行为要按照有关规定严肃处理。

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? ? (七)定点医疗机构要按照新农合的规定认真初审并垫付补偿资金。经办机构要强化资料审核,并采取现场抽查、事后回访、网络监管等多种行之有效的方式,对医药费用的真实性、合理性认真复审。对不符合新农合补偿规定的费用由医疗机构自行承担,新农合经办机构不予结算。

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? ? (八)严禁弄虚作假套取合作医疗基金,不按病情收治住院病人,有意放宽住院标准或延长住院时间,擅自更改补偿标准,拖延兑付时间或向参合农民索取、收受好处等现象的发生。否则将予以通报批评、追回违规资金,情况严重的取消定点医疗机构的资格,并对主要负责人、责任人以纪律处分,直到追究刑事责任。

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? ? (九)强化乡级监管人员职责,完善自我约束机制,加强乡村定点医疗机构管理。乡级监管人员负责组织协调、监督检查和考核本辖区新农合工作,对乡级定点医疗机构实行日巡查制度,从参合病人办理入院手续开始,对医务人员诊疗行为、参合病人就医行为进行跟踪式监管和服务;对村级定点医疗机构实行暗访抽查,及时纠正不规范服务行为和不合理就医需求。要完善日常监管记录,定期汇总、分析监管工作中存在的问题,对发现的违规违纪行为要及时上报区卫生行政部门和合管办,确保新农合各项制度和措施落到实处。

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? ? 九、加强信息化建设

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? ? 各级定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护,不断完善相关功能,确保相关数据和基本信息传输畅通。实现区级新农合信息管理系统与省信息平台数据实时传输,确保做到全省实时监管。要加强参合人员参合信息管理,认真核对、准确录入参合人员的基本信息(包括参合人员姓名、性别、身份证号、家庭住址等),加强与相关部门协调,做好信息比对工作,避免重复参合现象发生。

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? ? 十、监督机制

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? ? (一)监督评议制度。区委、区政府成立由监察、物价、审计等相关政府部门和参加新农合的农民代表共同组成的新农合监督委员会,负责定期检查、监督新农合基金管理和使用情况,并对定点医疗机构提供医疗服务情况进行监督和评议,对服务优质、群众满意的给予表彰;对违纪者进行批评教育,并视情况轻重按有关规定进行处罚。

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? ? (二)定期汇报制度。区新农合管理委员会应定期向区人民政府汇报工作,向区人民代表大会报告合作医疗制度执行情况,积极配合各级人大、政协、纪检开展的视察、调研等活动,主动接受社会各界的监督。

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? ? (三)实行审计制度。新农合资金实行定期审计制度,区审计部门要严格执行新农合资金年度审计制度,并提交审计报告。对审计出现的问题要及时进行整改,如情节严重的,按有关法律法规对责任单位和当事人严肃处理。

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? ? (四)执行公示制度。区、乡合管办及各级定点医疗机构要公开合作医疗补助项目、补助比例及补助方法,方便农民群众补助;每月张榜公布合作医疗收支及患者接受补助情况。要设立举报电话,广泛接受群众监督,让参合农民放心明白。

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? ? 本方案自2015年1月1日起开始执行,以前下发的方案同时作废。