项痹病(神经根型颈椎病)诊疗方案

发布时间:2015年07月03日 来源:本站原创 点击: 次

  一、诊断

  (一)疾病诊断

  参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。

  1.具有根性分布的症状(麻木、疼痛)和体征。

  2.椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。

  3.影像学所见与临床表现基本相符合。

  (二)疾病分期

  1.急性期:临床主要表现为颈肩部疼痛,颈椎活动受限,稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重,疼痛剧烈时难以坐卧,被动以健肢拖住患肢,影响睡眠。

  2.缓解期:临床主要表现为颈僵,颈肩背部酸沉,颈椎活动受限,患肢串麻疼痛,可以忍受。

  3.康复期:颈肩部及上肢麻痛症状消失,但颈肩背及上肢酸沉症状仍存,受凉或劳累后症状加重。

  (三)证候诊断

  1.风寒痹阻证:颈、肩、上肢窜痛麻木,以痛为主,头有沉重感,颈部僵硬,活动不利,恶寒畏风。舌淡红,苔薄白,脉弦紧。

  2.血瘀气滞证:颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木。舌质暗,脉弦。

  3.痰湿阻络证:头晕目眩,头重如裹,四肢麻木,纳呆。舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。

  4.肝肾不足证:眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红目赤。舌红少苔,脉弦。

  5.气血亏虚证:头晕目眩,面色苍白,心悸气短,四肢麻木,倦怠乏力。舌淡苔少,脉细弱。

  二、治疗方案

  (一)手法

  1.松解类手法

  (1)基本手法:头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等,可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉,时间可持续3~5分钟。

  (2)通调督脉法:患者俯卧位,医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴,每穴0.5~1分钟,点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经腧穴,反复三遍,力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。

  (3)间歇拔伸法:患者仰卧位,一手托住颈枕部,一手把住下颌,纵向用力拔伸,持续2~3分钟,可反复3~5次。

  (4)牵引揉捻法:患者坐位,医者站在患者身后,双手拇指置于枕骨乳突处,余四指托住下颌。双前臂压住患者双肩,双手腕立起,牵引颈椎,保持牵引力,环转摇晃头部3~5次,然后保持牵引力,作头部前屈后伸运动各1次,最后医者左手改为托住下颌部,同时用肩及枕部顶在患者右侧颞枕部以固定头部,保持牵引力,用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处(或痉挛的颈部肌肉处),右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻,同时将患者头部缓缓向左侧旋转,以颈部的基本手法结束治疗。

  (5)拔伸推按法:(以右侧为例)患者坐位,医者站在患者右前方,右手扶住患者头部,左手握住患者右手2~5指,肘后部顶住患者肘窝部,令患者屈肘,然后医者右手推按患者头部,左手同时向相反方向用力。

  2.整复类手法

  (1)旋提手法:嘱患者颈部自然放松,主动将头部水平旋转至极限角度,并做最大限度屈曲,达到有固定感。医生以肘部托住患者下颌,轻轻向上牵引3~5秒钟后,用短力快速向上提拉,常可听到“喀”的弹响声。扳动时要掌握好发力时机,用力要快而稳。

  (2)定位旋转扳法:以向右旋转为例。患者坐位,医生站于患者后方,以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突(或横突)旁,用右手(或肘窝)托住患者下颏部。嘱其颈项部放松,低头屈颈15-30度,然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头,当旋转到最大限度而遇有阻力时,医生顺势施以快速的向右扳动,同时,推顶棘突的左手拇指向右用力推压,两手协调动作,常可听到“喀”的弹响声,有时医生拇指下亦有轻微的位移感。

  (3)旋转法:上颈段病变,要求患者将头颈曲屈15度;中段病变,将颈椎置于中立位;下段病变,将颈椎屈曲30~45度。在此位置向上牵引30秒。嘱患者头部向一侧旋转,旋转至极限角度(约80度),达到有固定感,同时迅速准确的作同向用力旋转,操作成功可以听到弹响声。注意用力要轻重适当,避免因过猛过重而加重原有的损伤。

  (4)其他颈椎微调手法。

  (二)针灸疗法

  1.针刺法:局部取穴为主,远部取穴为辅,可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针等特色针刺疗法。

  2.灸法:直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。

  (三)牵引疗法

  (四)其他外治法:敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。

  (五)辨证选择口服中药汤剂或中成药

  1.风寒痹阻证

  治法:祛风散寒,祛湿通络。

  推荐方药:羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。

  2.血瘀气滞证

  治法:行气活血,通络止痛。

  推荐方药:桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。

  3.痰湿阻络证

  治法:祛湿化痰,通络止痛。

  推荐方药:半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草等。

  4.肝肾亏虚证

  治法:补益肝肾,通络止痛。

  推荐方药:肾气丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子(先煎)等。

  5.气血亏虚证

  治法:益气温经,和血通痹。

  推荐方药:黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。

  中成药:根据辩证分型予以全天麻胶囊、金乌骨通胶囊、活血止痛片等药物治疗。

  (六)物理治疗:红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等,可选用磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗床等。

  (七)运动疗法

  1.颈椎功能训练:以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为主要目的的各类功法操,例如“施氏十二字养生功”等。

  2.现代康复训练:运用神经肌肉反馈重建(Neurac)技术加强颈椎稳定性;运用颈椎检测与训练系统(MCU)对颈椎运动训练。

  (八)根据病情需要,选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。

  三、疗效评价

  (一)评价标准

  临床控制:治疗后症状体征消失,颈椎活动正常,治疗后症状积分0~1分,疗效指数>90%。

  显效:治疗后症状体征基本消失,颈椎活动基本正常,能参加正常活动和工作,疗效指数>70%,≤90%。

  有效:治疗后症状体征有所改善,颈椎活动基本正常,参加正常活动和工作能力改善,疗效指数>30%,≤70%。

  无效:治疗后症状体征与治疗前无明显改善,疗效指数≤30%。

  *疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%

  (二)评价方法

  颈椎病疗效评分表 总分46分

临床表现

记分

临床症状、体征分级

颈部疼痛


0分:无疼痛??????? 2分:轻度疼痛

4分:中度疼痛????? 6分:重度疼痛

肩背疼痛


0分:无疼痛??????? 2分:轻度疼痛

4分:中度疼痛????? 6分:重度疼痛

上肢疼痛


0分:无疼痛??????? 2分:轻度疼痛

4分:中度疼痛????? 6分:重度疼痛

上肢麻木


0分:无麻木??????? 2分:偶有麻木,很快缓解

4分:麻木间断,多在睡眠或晨起出现,能缓解

6分:感觉麻木,持续不减,不缓解

颈肩压痛


0分:无压痛??????? 2分:压痛轻,用力按压才感疼痛

4分:压痛明显,稍有按压即感痛甚

颈部活动


0分:正常

2分:偶有颈部僵硬,仅有屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者

4分:颈部僵硬,屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者

椎间孔挤压试验


0分:正常

2分:神经根节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者

4分:有明显沿神经根节段放射性分布的疼痛或麻木者

感觉障碍


0分:无肢体感觉异常者

2分:有肢体感觉异常者

上肢肌力


0分:肌力5级?????? 2分:肌力3~4级

4分:肌力0~2级

肌腱反射


0分:正常????????? 2分:腱反射减弱

4分:腱反射消失